ĐĎॹá>ţ˙ 8ţ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙Root Entry˙˙˙˙˙˙˙˙ŔĹéřáŃƒý Ěç˘ŘÇtƒĚ9@Contents˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙7žcImages˙˙˙˙˙˙˙˙P|ËJÁŕZ3ӓĚ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙Ŕ˛AӓĚŔ˛AӓĚý˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙ţ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙>ţ˙˙˙:;<=ţ˙˙˙?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnţ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙Root Entry˙˙˙˙˙˙˙˙ŔĹéřáŃƒý Ěč@ČÇtƒĚ9@Contents˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙7žcImages˙˙˙˙˙˙˙˙P|ËJÁŕZ3ӓĚ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙Ŕ˛AӓĚŔ˛AӓĚ˙˙˙˙˙˙˙˙ý˙˙˙ţ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙>ţ˙˙˙:;<=ţ˙˙˙?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnţ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙ţ˙˙˙>˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙Š FORMATA-01 ‹z(#Times New RomanSerif#Arial"#Courier Newô-^1#Modern.^$.^2˙#Roman€€€€€€€€€€€˙#Script˙˙˙˙˙B˙˙J˙)8Ŕč)ŕ‚ Field_1„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ ´˙˙˙‚ƒŕ…†˙˙‡˙ŘČŕ‚„˙ ´˙ Claim #:‚˙˙˙čŕhŤ ‚„˙ đ˙74r‚gbEmployee Completes This Sectiond˙‚˙˙˙0 ř ‚„˙ Č˙ Name:‚˙˙˙H ¸@ ‚ Field_2„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙˙˙‚ƒ@ …†˙˙‡˙0@ Ř  ‚„˙ Č˙ Address:‚˙˙˙H @ ¸` ‚ Field_3„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙˙˙‚ƒ` …†˙˙‡˙0`  8 ‚„˙ Č˙City/State/Zip:‚˙˙˙@ ` ¸€ ‚ Field_4„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙˙˙‚ƒ€ …†˙˙‡˙ h `@ ‚„˙ Ü˙SS#:‚˙˙˙đ h%@ ‚ Field_5„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙˙˙‚ƒ@ …†˙˙‡˙pX p ‚„˙ Ü˙PĘHome Phone:P˙‚˙˙˙X ( )H ‚ Field_7„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Ü˙˙˙‚ƒH …†˙˙‡˙hˆ `ˆ ‚„˙ Ü˙PĘSex:P˙‚˙˙˙đ@ $9 ‚ Field_8„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙‚Female˙˙A‚Female‚Male˙˙˙‚ƒ[…†˙˙‡˙ ¨ ¨¨ ‚„˙ Č˙DOB:‚˙˙˙đ` ¸#€ ‚ Field_11„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙˙˙‚ ƒ€ …†˙˙‡˙°€ 8‚„˙ Č˙ Dept.:‚˙˙˙đ€ č  ‚ Field_12„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙˙˙‚ ƒ …†˙˙‡˙"€ ¸#X‚„˙ Č˙ Ext.:‚˙˙˙¸#€ X) ‚ Field_13„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Ü˙˙˙‚ ƒ …†˙˙‡˙0€ p€‚„˙ Č˙ Title:‚˙˙˙¸€ h ‚ Field_14„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙˙˙‚ƒ …†˙˙‡˙0č č‚„˙ Ü˙PĘStatus:P˙‚˙˙˙¸čXŐ‚ Field_15„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙‚ Full Time˙˙A‚ Full TIme‚ Part Time˙˙˙‚ƒë…†˙˙‡˙Ŕč8č‚„˙ Ü˙ PĘLength of Service:P˙‚˙˙˙đčŔ!Ű‚ Field_16„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙‚ Under 6 Mos.˙˙A‚ Under 6 mos.‚6 Mos to 4 yrs‚ 5 to 10 yrs‚ Over 10 yrs˙˙˙‚ƒń…†˙˙‡˙0˜˜‚„˙ Ü˙52PĘBody Part: P˘(check all that apply)P˙‚˙˙˙¸¸‚„˙ Ü˙PśLeft:P˙‚˙˙˙¸¸@ ˇ‚„˙ Ü˙PśRight:P˙‚˙˙˙pz‚ Field_20„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚ƒz…†˙˙‡˙¸ h‚ Field_21„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚ƒh…†˙˙‡˙hpR‚ Field_22„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚ƒR…†˙˙‡˙¸h @‚ Field_23„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚ƒ@…†˙˙‡˙@p*‚ Field_24„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚ƒ*…†˙˙‡˙¸@ *‚ Field_25„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚ƒ*…†˙˙‡˙p‚ Field_26„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚ƒ…†˙˙‡˙¸ ‚ Field_27„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚ƒ…†˙˙‡˙  h‚„˙ đ˙PśHeadP˙‚˙˙˙ hĐ g‚„˙ đ˙PśEyeP˙‚˙˙˙ @ ?‚„˙ đ˙PśNeckP˙‚˙˙˙  ‚„˙ đ˙PśBackP˙‚˙˙˙Č 0h‚ Field_28„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚ƒh…†˙˙‡˙Č h0@‚ Field_29„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚ƒ@…†˙˙‡˙Č @0‚ Field_30„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚ƒ…†˙˙‡˙Č 0đ‚ Field_31„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚ƒđ…†˙˙‡˙Č đ0Č‚ Field_32„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚ ƒČ…†˙˙‡˙Č ¸Ŕˇ‚„˙ Ü˙PśLeft:P˙‚˙˙˙x¸ˇ‚„˙ Ü˙PśRight:P˙‚˙˙˙xŕh‚ Field_33„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚!ƒh…†˙˙‡˙xhŕ@‚ Field_34„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚"ƒ@…†˙˙‡˙x@ŕ‚ Field_35„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚#ƒ…†˙˙‡˙xŕđ‚ Field_36„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚$ƒđ…†˙˙‡˙xđŕČ‚ Field_37„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚%ƒČ…†˙˙‡˙ŕ@‚„˙ đ˙PśAbdomenP˙‚˙˙˙ŕh@g‚„˙ đ˙PśShoulderP˙‚˙˙˙ŕ@Đ?‚„˙ đ˙PśArm/ElbowP˙‚˙˙˙ŕˆ‚„˙ đ˙PśHand/WristP˙‚˙˙˙ŕđ@ď‚„˙ đ˙PśFinger/sP˙‚˙˙˙đ¸čˇ‚„˙ Ü˙PśLeft:P˙‚˙˙˙ ¸(ˇ‚„˙ Ü˙PśRight:P˙‚˙˙˙đXh‚ Field_38„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚&ƒh…†˙˙‡˙ h‚ Field_39„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚'ƒh…†˙˙‡˙đhX@‚ Field_40„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚(ƒ@…†˙˙‡˙ h@‚ Field_42„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚*ƒ@…†˙˙‡˙đ@X‚ Field_43„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚+ƒ…†˙˙‡˙ @‚ Field_44„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚,ƒ…†˙˙‡˙đXđ‚ Field_45„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚-ƒđ…†˙˙‡˙ đ‚ Field_46„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚.ƒđ…†˙˙‡˙h‚„˙ đ˙PśLegP˙‚˙˙˙hg‚„˙ đ˙PśKneeP˙‚˙˙˙@ř?‚„˙ đ˙PśFoot/AnkleP˙‚˙˙˙‚„˙ đ˙PśToesP˙‚˙˙˙ˆŕđ'ß‚„˙ đ˙)&PśPrevious injury, same part?P˙‚˙˙˙ˆč ˙‚ Field_52„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Č˙‚No˙˙A‚No‚Yes˙˙˙‚4ƒ?…†˙˙‡˙"$˙‚„˙ đ˙PśDate:P˙‚˙˙˙$X) ‚ Field_54„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Č˙˙˙‚6ƒ …†˙˙‡˙ˆh  g‚„˙ đ˙PśDescribe:P˙‚˙˙˙€@č)P‚ Field_59„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ ´˙˙˙‚;ƒP…†˙˙‡˙č‚„˙ đ˙2/PśAbove section completed by employee?P˙‚˙˙˙p`ý‚ Field_61„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙‚yes˙˙A‚yes‚no˙˙˙‚=ƒg…†˙˙‡˙0x` w‚„˙ đ˙PśIf no, by whom?P˙‚˙˙˙Đ x`˜‚ Field_63„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ ´˙˙˙‚?ƒ˜…†˙˙‡˙p80‚ Field_64„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ ´˙˙˙‚@ƒ0…†˙˙‡˙ ( c‚„˙ đ˙96r‚gbSupervisor Completes This Sectiond˙‚˙˙˙x@xĐ‚„˙ ‚˙˙0 °‚„˙ đ˙30PĘDescribe Activity surrounding injury:P˙‚˙˙˙0h )Ŕ!‚ Field_68„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙˙˙‚DƒŔ!…†˙˙‡˙(˜" ‚„˙ đ˙?<PĘBody fluid exposure: Hazardous material exposure:P˙‚˙˙˙˜"(@&‚ Field_71„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ đ˙‚no˙˙A‚no‚yes˙˙˙‚Gƒ°…†˙˙‡˙˜"@&Ř‚ Field_72„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ đ˙‚no˙˙A‚no‚yes˙˙˙‚Hƒˆ…†˙˙‡˙0"x#‚„˙ đ˙*'PĘIf non-work related explain:P˙‚˙˙˙0ŕ" )Ř$‚ Field_74„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙˙˙‚JƒŘ$…†˙˙‡˙č°%¨ °&‚„˙ đ˙!PĘType of occurrence:P˙‚˙˙˙xĐ&ŕş'‚ Field_75„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Kƒş'…†˙˙‡˙ŕĐ&Đ'‚„˙ đ˙ PĘNo apparent injuryP˙‚˙˙˙x¨'ŕ’(‚ Field_76„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Lƒ’(…†˙˙‡˙ŕ¨'Č ¨(‚„˙ đ˙PĘStrain/sprainP˙‚˙˙˙x€(ŕj)‚ Field_77„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Mƒj)…†˙˙‡˙(€(8 €)‚„˙ đ˙PĘContusionP˙‚˙˙˙0°%˜š&‚ Field_78„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Nƒš&…†˙˙‡˙˜ř%Đř&‚„˙ đ˙PĘLacerationP˙‚˙˙˙0Đ&˜ş'‚ Field_79„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Oƒş'…†˙˙‡˙˜Đ&@Đ'‚„˙ đ˙PĘFractureP˙‚˙˙˙0¨'˜’(‚ Field_80„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Pƒ’(…†˙˙‡˙˜¨'ř¨(‚„˙ đ˙PĘInfectionP˙‚˙˙˙0€(˜j)‚ Field_81„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Qƒj)…†˙˙‡˙¨Đ&Đ'‚„˙ đ˙PĘAllergic ReactionP˙‚˙˙˙@Đ&¨ş'‚ Field_82„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Rƒş'…†˙˙‡˙˜€(ţ€)‚„˙ đ˙PĘBurnP˙‚˙˙˙¨¨'h€(‚„˙ đ˙PĘCumulative TraumaP˙‚˙˙˙@€(¨j)‚ Field_84„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Tƒj)…†˙˙‡˙¨€(eL*‚„˙ đ˙"PĘOccupational DiseaseP˙‚˙˙˙˜"h%$R&‚ Field_85„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚UƒR&…†˙˙‡˙@°%(#ˆ&‚„˙ đ˙PĘOther (Explain):P˙‚˙˙˙řĐ& )0*‚ Field_88„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ ´˙˙˙‚Xƒ0*…†˙˙‡˙ ŕč)ŕ‚„˙ ‚˙˙ ŕ ‚„˙ ‚˙˙0*(0*@ ‚„˙ ‚˙˙€(ŕč)ŕ‚„˙ ‚˙˙č)ŕ0*ŕ‚„˙ ‚˙˙0*ŕ0*p‚„˙ ‚˙˙ Ŕ €:‚„˙ ‚˙˙ PčP‚„˙ ‚˙˙0*@ 0*€:‚„˙ ‚˙˙ P0*P‚„˙ ‚˙˙ ŕč)ŕ‚„˙ ‚˙˙X)ŕč)ŕ‚„˙ ‚˙˙ h%0*h%‚„˙ ‚˙˙@¨'¨’(‚ Field_89„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Yƒ’(…†˙˙‡˙ x*č)x*‚„˙ ‚˙˙0P+řO,‚„˙ đ˙74PśName of Supervisor at time of occurrence:P˙‚˙˙˙HP+x!p,‚ Field_90„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ đ˙˙˙‚Zƒp,…†˙˙‡˙Ŕ!P+¸#O,‚„˙ đ˙PśExt.:P˙‚˙˙˙¸#P+ )p,‚ Field_92„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ ´˙˙˙‚\ƒp,…†˙˙‡˙0¸,H ˇ-‚„˙ đ˙PśWitness:P˙‚˙˙˙ ¸,˜Ř-‚ Field_93„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ ´˙˙˙‚]ƒŘ-…†˙˙‡˙p¸,hˇ-‚„˙ đ˙PśExt.:P˙‚˙˙˙ ¸,x!Ř-‚ Field_97„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ đ˙˙˙‚aƒŘ-…†˙˙‡˙  .0* .‚„˙ ‚˙˙Č(x*0*x*‚„˙ ‚˙˙č°.(Ż/‚„˙ ´˙*'Possible Cause: (check all that apply)‚˙˙˙0Đ/˜ş0‚ Field_99„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚cƒş0…†˙˙‡˙0¨0˜’1‚ Field_100„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚dƒ’1…†˙˙‡˙0€1˜j2‚ Field_101„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚eƒj2…†˙˙‡˙0X2˜B3‚ Field_102„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚fƒB3…†˙˙‡˙003˜4‚ Field_103„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚gƒ4…†˙˙‡˙˜Đ/ Ď0‚„˙ ´˙Unaware of hazard‚˙˙˙˜¨0ŕ€1‚„˙ ´˙"Unclear as to policy/procedure‚˙˙˙˜€102‚„˙ ´˙Inadequate training‚˙˙˙˜X2đ W3‚„˙ ´˙Poor lighting‚˙˙˙˜03/4‚„˙ ´˙Improper body mechanics‚˙˙˙¸ř. â/‚ Field_104„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚hƒâ/…†˙˙‡˙¸Đ/ ş0‚ Field_105„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚iƒş0…†˙˙‡˙ ř.č÷/‚„˙ ´˙Premises defect‚˙˙˙ Đ/PĎ0‚„˙ ´˙Policy not followed‚˙˙˙¸¨0 ’1‚ Field_106„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚jƒ’1…†˙˙‡˙ ¨0ěˆ2‚„˙ ´˙,)Inadequate protective equipment/clothing‚˙˙˙¸ 2 Š3‚ Field_107„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚kƒŠ3…†˙˙‡˙  2p€4‚„˙ ´˙# Equipment malfunction/ handling‚˙˙˙(ř.â/‚ Field_108„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚lƒâ/…†˙˙‡˙ ř.î ÷/‚„˙ ´˙Other (explain)‚˙˙˙¸`0Ŕ!ŕ4‚ Field_109„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ ´˙˙˙‚mƒŕ4…†˙˙‡˙0¸5˜˘6‚ Field_111„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚oƒ˘6…†˙˙‡˙˜¸5Ŕˇ6‚„˙ ´˙!Material on floor (describe):‚˙˙˙Ŕp5Ŕ!6‚ Field_112„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ ´˙˙˙‚pƒ6…†˙˙‡˙ Ř60*Ř6‚„˙ ‚˙˙č 7Đ 8‚„˙ ´˙Initial Disposition:‚˙˙˙0ř7˜â8‚ Field_113„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚qƒâ8…†˙˙‡˙0Đ8˜ş9‚ Field_114„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚rƒş9…†˙˙‡˙0¨9˜’:‚ Field_115„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚sƒ’:…†˙˙‡˙˜ř70÷8‚„˙ ´˙No treatment necessary‚˙˙˙˜Đ8XĎ9‚„˙ ´˙Refused Treatment‚˙˙˙˜¨9đ §:‚„˙ ´˙First Aid in Dept.‚˙˙˙ř7pâ8‚ Field_118„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚vƒâ8…†˙˙‡˙Đ8pş9‚ Field_119„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚wƒş9…†˙˙‡˙¨9p’:‚ Field_120„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚xƒ’:…†˙˙‡˙př7€÷8‚„˙ ´˙Student Health‚˙˙˙pĐ80Ď9‚„˙ ´˙Hospital Emergency‚˙˙˙p¨9X§:‚„˙ ´˙Personal Physician‚˙˙˙č 7č;‚„˙ ‚˙˙čŘ6č°7‚„˙ ‚˙˙07` 8‚„˙ ´˙Lost time expected?‚˙˙˙ 7(#ř7‚ Field_122„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ đ˙‚ unknown˙˙A‚ Unknown‚no‚yes˙˙˙‚zƒ¨9…†˙˙‡˙(# 7ˆ&8‚„˙ ´˙ Est. Days‚˙˙˙ˆ& 7č)ř7‚ Field_123„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ ´˙˙˙‚{ƒř7…†˙˙‡˙ đ9 ;‚„˙ ‚˙˙0*đ90*;‚„˙ ‚˙˙ ;x*;‚„˙ ‚˙˙čř7č)ř7‚„˙ ‚˙˙°ŕ°H ‚„˙ ‚˙˙čH °H ‚„˙ ‚˙˙ H°H‚„˙ ‚˙˙°ŕ°H‚„˙ ‚˙˙" ."Ř6‚„˙ ‚˙˙P"h.¨'g/‚„˙ ´˙Planned Action:‚˙˙˙P"@/č)6‚ Field_130„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙  ˙˙˙‚‚ƒ6…†˙˙‡˙¨č€‚„˙  ˙VSBP§Loyola University ChicagoBP˙ PBReport of Workplace InjuryP˙‚˙˙˙ Ŕˆ8X €:‚„˙ ‚˙‚ €€˙˙˙ZŚ˙˙ ´˙Human Resources8HR-WorkersComp˙˙˙č @8 )Ô:‚„˙  ˙SPWhen completed click to e-mail directly to H.R. Office or print and fax: 8-2134‚˙˙˙`¸h‚„˙  ˙Date of Incident:‚˙˙˙˙B˙˙CAAf˙B–HH˙ŕ=Đ/ĐĐ-;‚˙˙D1ţW  46!&'"(*#+,;$-. %=@?GHDJUNKORXLPYMQTZ\]ahl‚cimdjefkgpoz{qvrwsx˙˙G˙H‚Fax: Recipient Name„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ đ˙˙˙‚ţ˙ƒ…†˙˙‡˙‚Fax: Recipient Number„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ đ˙˙˙‚ý˙ƒ…†˙˙‡˙‚EMail: Recipient Name„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ đ˙˙˙‚ü˙ƒ…†˙˙‡˙‚!EMail: Recipient EMail Address„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ đ˙˙˙‚ű˙ƒ…†˙˙‡˙˙›šƒƒœžKX œ˙/˙0AA˙B˙˙BA˙B˙˙CA˙B˙˙˙˙*˙˙B˙˙˙˙*˙Š FORMATA-01 ‹z(#Times New RomanSerif#Arial"#Courier Newô-^1#Modern.^$.^2˙#Roman€€€€€€€€€€€˙#Script˙˙˙˙˙B˙˙J˙)8Ŕč)ŕ‚ Field_1„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ ´˙˙˙‚ƒŕ…†˙˙‡˙ŘČŕ‚„˙ ´˙ Claim #:‚˙˙˙čŕhŤ ‚˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙FPHÝ lúÄ蚨l Form name!C:\TEMP\XPgrpwise\workerscomp.pffField_1Field_7Field_2 mike lambesisField_5Field_3this is a testField_8FemaleField_4Field_11Field_14Field_12Field_13Field_15 Full TimeField_16 Under 6 Mos.Field_52NoField_54Field_20Field_21Field_28Field_33Field_38Field_39Field_22Field_23Field_29Field_34Field_40Field_42Field_24Field_25Field_30Field_35Field_43Field_44Field_59Field_26Field_27Field_31Field_36Field_45Field_46Field_32Field_37Field_64Field_61yesField_63Field_71noField_72noField_68Field_74Field_85Field_78Field_75Field_79Field_82Field_88Field_76Field_80Field_89Field_77Field_81Field_84Field_90Field_92Field_93Field_97 Field_104 Field_108 Field_130Field_99 Field_105 Field_109 Field_100 Field_106 Field_101 Field_102 Field_107 Field_103 Field_112 Field_111 Field_122unknown Field_123 Field_113 Field_118 Field_114 Field_119 Field_115 Field_120End of the contents fileAAA˙˙B˙˙„˙ đ˙74r‚gbEmployee Completes This Sectiond˙‚˙˙˙0 ř ‚„˙ Č˙ Name:‚˙˙˙H ¸@ ‚ Field_2„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙˙˙‚ƒ@ …†˙˙‡˙0@ Ř  ‚„˙ Č˙ Address:‚˙˙˙H @ ¸` ‚ Field_3„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙˙˙‚ƒ` …†˙˙‡˙0`  8 ‚„˙ Č˙City/State/Zip:‚˙˙˙@ ` ¸€ ‚ Field_4„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙˙˙‚ƒ€ …†˙˙‡˙ h `@ ‚„˙ Ü˙SS#:‚˙˙˙đ h%@ ‚ 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completed by employee?P˙‚˙˙˙p`ý‚ Field_61„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙‚yes˙˙A‚yes‚no˙˙˙‚=ƒg…†˙˙‡˙0x` w‚„˙ đ˙PśIf no, by whom?P˙‚˙˙˙Đ x`˜‚ Field_63„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ ´˙˙˙‚?ƒ˜…†˙˙‡˙p80‚ Field_64„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ ´˙˙˙‚@ƒ0…†˙˙‡˙ ( c‚„˙ đ˙96r‚gbSupervisor Completes This Sectiond˙‚˙˙˙x@xĐ‚„˙ ‚˙˙0 °‚„˙ đ˙30PĘDescribe Activity surrounding injury:P˙‚˙˙˙0h )Ŕ!‚ Field_68„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙˙˙‚DƒŔ!…†˙˙‡˙(˜" ‚„˙ đ˙?<PĘBody fluid exposure: Hazardous material exposure:P˙‚˙˙˙˜"(@&‚ Field_71„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ đ˙‚no˙˙A‚no‚yes˙˙˙‚Gƒ°…†˙˙‡˙˜"@&Ř‚ Field_72„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ đ˙‚no˙˙A‚no‚yes˙˙˙‚Hƒˆ…†˙˙‡˙0"x#‚„˙ đ˙*'PĘIf non-work related explain:P˙‚˙˙˙0ŕ" )Ř$‚ Field_74„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ Č˙˙˙‚JƒŘ$…†˙˙‡˙č°%¨ °&‚„˙ đ˙!PĘType of occurrence:P˙‚˙˙˙xĐ&ŕş'‚ Field_75„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Kƒş'…†˙˙‡˙ŕĐ&Đ'‚„˙ đ˙ PĘNo apparent injuryP˙‚˙˙˙x¨'ŕ’(‚ Field_76„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Lƒ’(…†˙˙‡˙ŕ¨'Č ¨(‚„˙ đ˙PĘStrain/sprainP˙‚˙˙˙x€(ŕj)‚ Field_77„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Mƒj)…†˙˙‡˙(€(8 €)‚„˙ đ˙PĘContusionP˙‚˙˙˙0°%˜š&‚ Field_78„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Nƒš&…†˙˙‡˙˜ř%Đř&‚„˙ đ˙PĘLacerationP˙‚˙˙˙0Đ&˜ş'‚ Field_79„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Oƒş'…†˙˙‡˙˜Đ&@Đ'‚„˙ đ˙PĘFractureP˙‚˙˙˙0¨'˜’(‚ Field_80„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Pƒ’(…†˙˙‡˙˜¨'ř¨(‚„˙ đ˙PĘInfectionP˙‚˙˙˙0€(˜j)‚ Field_81„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Qƒj)…†˙˙‡˙¨Đ&Đ'‚„˙ đ˙PĘAllergic ReactionP˙‚˙˙˙@Đ&¨ş'‚ Field_82„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Rƒş'…†˙˙‡˙˜€(ţ€)‚„˙ đ˙PĘBurnP˙‚˙˙˙¨¨'h€(‚„˙ đ˙PĘCumulative TraumaP˙‚˙˙˙@€(¨j)‚ Field_84„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Tƒj)…†˙˙‡˙¨€(eL*‚„˙ đ˙"PĘOccupational DiseaseP˙‚˙˙˙˜"h%$R&‚ Field_85„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚UƒR&…†˙˙‡˙@°%(#ˆ&‚„˙ đ˙PĘOther (Explain):P˙‚˙˙˙řĐ& )0*‚ Field_88„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ ´˙˙˙‚Xƒ0*…†˙˙‡˙ ŕč)ŕ‚„˙ ‚˙˙ ŕ ‚„˙ ‚˙˙0*(0*@ ‚„˙ ‚˙˙€(ŕč)ŕ‚„˙ ‚˙˙č)ŕ0*ŕ‚„˙ ‚˙˙0*ŕ0*p‚„˙ ‚˙˙ Ŕ €:‚„˙ ‚˙˙ PčP‚„˙ ‚˙˙0*@ 0*€:‚„˙ ‚˙˙ P0*P‚„˙ ‚˙˙ ŕč)ŕ‚„˙ ‚˙˙X)ŕč)ŕ‚„˙ ‚˙˙ h%0*h%‚„˙ ‚˙˙@¨'¨’(‚ Field_89„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚Yƒ’(…†˙˙‡˙ x*č)x*‚„˙ ‚˙˙0P+řO,‚„˙ đ˙74PśName of Supervisor at time of occurrence:P˙‚˙˙˙HP+x!p,‚ Field_90„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ đ˙˙˙‚Zƒp,…†˙˙‡˙Ŕ!P+¸#O,‚„˙ đ˙PśExt.:P˙‚˙˙˙¸#P+ )p,‚ Field_92„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ ´˙˙˙‚\ƒp,…†˙˙‡˙0¸,H ˇ-‚„˙ đ˙PśWitness:P˙‚˙˙˙ ¸,˜Ř-‚ Field_93„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ ´˙˙˙‚]ƒŘ-…†˙˙‡˙p¸,hˇ-‚„˙ đ˙PśExt.:P˙‚˙˙˙ ¸,x!Ř-‚ Field_97„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ đ˙˙˙‚aƒŘ-…†˙˙‡˙  .0* .‚„˙ ‚˙˙Č(x*0*x*‚„˙ ‚˙˙č°.(Ż/‚„˙ ´˙*'Possible Cause: (check all that apply)‚˙˙˙0Đ/˜ş0‚ Field_99„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚cƒş0…†˙˙‡˙0¨0˜’1‚ Field_100„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚dƒ’1…†˙˙‡˙0€1˜j2‚ Field_101„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚eƒj2…†˙˙‡˙0X2˜B3‚ Field_102„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚fƒB3…†˙˙‡˙003˜4‚ Field_103„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚gƒ4…†˙˙‡˙˜Đ/ Ď0‚„˙ ´˙Unaware of hazard‚˙˙˙˜¨0ŕ€1‚„˙ ´˙"Unclear as to policy/procedure‚˙˙˙˜€102‚„˙ ´˙Inadequate training‚˙˙˙˜X2đ W3‚„˙ ´˙Poor lighting‚˙˙˙˜03/4‚„˙ ´˙Improper body mechanics‚˙˙˙¸ř. â/‚ Field_104„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚hƒâ/…†˙˙‡˙¸Đ/ ş0‚ Field_105„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚iƒş0…†˙˙‡˙ ř.č÷/‚„˙ ´˙Premises defect‚˙˙˙ Đ/PĎ0‚„˙ ´˙Policy not followed‚˙˙˙¸¨0 ’1‚ Field_106„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚jƒ’1…†˙˙‡˙ ¨0ěˆ2‚„˙ ´˙,)Inadequate protective equipment/clothing‚˙˙˙¸ 2 Š3‚ Field_107„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚kƒŠ3…†˙˙‡˙  2p€4‚„˙ ´˙# Equipment malfunction/ handling‚˙˙˙(ř.â/‚ Field_108„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚lƒâ/…†˙˙‡˙ ř.î ÷/‚„˙ ´˙Other (explain)‚˙˙˙¸`0Ŕ!ŕ4‚ Field_109„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ ´˙˙˙‚mƒŕ4…†˙˙‡˙0¸5˜˘6‚ Field_111„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚oƒ˘6…†˙˙‡˙˜¸5Ŕˇ6‚„˙ ´˙!Material on floor (describe):‚˙˙˙Ŕp5Ŕ!6‚ Field_112„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ ´˙˙˙‚pƒ6…†˙˙‡˙ Ř60*Ř6‚„˙ ‚˙˙č 7Đ 8‚„˙ ´˙Initial Disposition:‚˙˙˙0ř7˜â8‚ Field_113„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚qƒâ8…†˙˙‡˙0Đ8˜ş9‚ Field_114„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚rƒş9…†˙˙‡˙0¨9˜’:‚ Field_115„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚sƒ’:…†˙˙‡˙˜ř70÷8‚„˙ ´˙No treatment necessary‚˙˙˙˜Đ8XĎ9‚„˙ ´˙Refused Treatment‚˙˙˙˜¨9đ §:‚„˙ ´˙First Aid in Dept.‚˙˙˙ř7pâ8‚ Field_118„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚vƒâ8…†˙˙‡˙Đ8pş9‚ Field_119„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚wƒş9…†˙˙‡˙¨9p’:‚ Field_120„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙ŔŔŔ˙ Ü˙‚ƒ˙˙‚xƒ’:…†˙˙‡˙př7€÷8‚„˙ ´˙Student Health‚˙˙˙pĐ80Ď9‚„˙ ´˙Hospital Emergency‚˙˙˙p¨9X§:‚„˙ ´˙Personal Physician‚˙˙˙č 7č;‚„˙ ‚˙˙čŘ6č°7‚„˙ ‚˙˙07` 8‚„˙ ´˙Lost time expected?‚˙˙˙ 7(#ř7‚ Field_122„˙ ‚˙‚ ˙˙˙˙˙ đ˙‚ unknown˙˙A‚ Unknown‚no‚yes˙˙˙‚zƒ¨9…†˙˙‡˙(# 7ˆ&8‚„˙ ´˙ Est. 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